Pré-inscription structure accueil petite enfance

Enfant à inscrire

Nom*

Nom

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Prénom

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Garçon
Fille

Date de naissance (ou naissance prévue le)*

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Oui
Non

Nombre d’enfants à charge dans la famille (y compris enfant préinscrit)*

Nom, prénom et date de naissance des enfants vivant au foyer

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Nom	Prénom	Date de naissance	Observation

Mode d'accueil souhaité

Date d'accueil souhaitée (mois, année)*

Choix d'accueil*

Individuel et collectif
Collectif
Individuel
Tous les choix d'accueil

Accueil individuel et collectif

* se référer à la fiche structure

Itsas Argia

Accueil collectif

Sélectionnez un ou plusieurs choix

Itsas Argia
Sagardian multi-accueil
Micro-crèche Copain/Copines
Indifférent

Remarque

Précisions complémentaires

Accueil individuel

Assistant maternel indépendant

Besoins hebdomadaires

Besoins journaliers

Précisez pour chaque jour les besoins horaires. Exemple : lundi, de 8h30 à 17h30

Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi

Ces besoins hebdomadaires seront...*

Précisez la fréquence :

Toute l'année
Vacances scolaires
Hors vacances scolaires
Horaires atypiques

Précisions

Fiche famille

Responsable 1*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville CP

E-mail*

Téléphone portable*

Situation professionnelle*

Profession*

Lieu de travail

Responsable 2

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

E-mail

Téléphone portable

Situation professionnelle

Profession

Lieu de travail

Situation familiale*

Mode de garde actuel (si bébé né)

Précisez le mode de garde

Si autre, merci de préciser

Déclaration sur l'honneur

Je soussigné(e)...*

Prénom Nom

... en qualité de...*

Responsable 1
Responsable 2

...déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus*

J’atteste avoir été informé(e) que toute fausse déclaration entraînerait d’éventuelles poursuites, conformément à l’article 441-7 du code Pénal.

Lu et approuvé

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Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Attestation de paiement CAF mentionnant l'adresse de l'enfant à charge

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Pré-inscription structure accueil petite enfance

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